Terveyssosiologia Artikkelit Ohjelmasarja on osa Tiede- ja opintoradio Kantin syyskuussa 2000 radioimaa ohjelmasarjaa, joka koostuu kuudesta n. 20-30 minuutin mittaisesta ohjelmasta (johdanto-osa) osana Kuopion yliopiston Avoimen yliopiston terveyssosiologian peruskurssia (1,5 ov). Ohjelmasarja uusitaan syyskuussa 2002. Kuuntele ohjelmat: ohjelmasarjan etusivu   osa 1   osa 2   osa 3   osa 4   osa 5   osa 6   aiheeseen liittyvät ohjelmat ja artikkelit Lisää palveluja - lisää terveyttä? Markku Myllykangas THT, dosentti, Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos Jyrki Elo LL, ylilääkäri, KELA, Itä-Suomen aluekeskus Olli-Pekka Ryynänen LT, dosentti, Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos Raimo Tuomainen YTL, suunnittelija, Kuopion yliopistollinen sairaala     Kirjeenvaihto: Markku Myllykangas Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos PL 1627 , 70211 Kuopio Puh: 017-162922 tai 0400-378848 FaX: 017-162937 Internet: Markku.Myllykangas@uku.fi   Tiivistelmä   Medikalisaatio merkitsee lääketieteen laajentumista alueille, joita ei aikaisemmin ole pidetty lääketieteellisinä. Medikalisaation etenemisen myötä lääkärissä käynnit, diagnostiset testit ja tutkimukset lisääntyvät. Harkinnanvaraisten tutkimusten ja hoitojen vaihtelusta nähdään, ettei mitään teknistä ylärajaa ole. Tutkimusten ja hoitojen aiheita voidaan myös tulkita. Järjestelmän kyvystä ruokkia itseään on lukuisasti näyttöjä. Lääketieteestä on tullut kauppatavaraa, jotain voi aina olla pahasti vialla, sairaus uhkaa. Mainonta loihtii tautikammoa ja ihmisten tyytymättömyyttä itseensä, saa unelmoimaan superterveydestä. Myös sosiaaliturvan on epäilty ruokkivan medikalisaatiota, koska ihmiset hakevat diagnoosilla huojennusta tai taloudellisia etuja. Lääketiede rynnii nyt geenitasolle ja valikoimaan syntymään oikeutetut. Lääketieteen kehitykselle pitäisi luoda rajat, joista on käytävä eettistä keskustelua. Summary Medikalisaation mahti Medikalisaatiolla tarkoitetaan tieteellisesti perusteltujen terveys - sairaus-kysymysten painottumista ihmisten elämässä. Tämä johtaa, paitsi terveyskysymysten ja -ongelmien korostumiseen, myös lääketieteen ja lääkärien vallan kasvuun sekä sosiaalisten ilmiöiden kontrollointiin terveystietämyksen avulla. Medikalisaatio merkitsee lääketiedeinstituution kasvua sekä elämäntapahtumien ja poikkeavuuden lääketieteellistämistä, riskitietoisuuden lisääntymistä ja terveyskäsityksen laajentumista. Medikalisaatio-prosessissa lääketieteen valta laajenee aikaisemmin ei-lääketieteellisinä pidetyille alueille. Lääketiede ja terveydenhuolto ovat laajentuneet lisääntymiseen, kasvuun, vanhenemiseen, kauneuteen, toimintakykyyn ja poikkeavuuteen. Erityisesti naisen ruumis ja elämä on medikalisoitu eli ne ovat joutuneet tähän asti patriarkaalisen lääketiedeprofession kontrollin alle. Käytännössä medikalisaatio tietää sairauden leiman lyömistä entistä tiuhemmin ja siten sairastavuuden lisääntymistä (Kauhanen ym 1998). Terveyskäsitys laajenee ja riskitietoisuus lisääntyy. Lääketiede löytää yhä uusia tauteja tai oireistoja ja luo omituisuuksille oman leimansa. Terve on vain ihminen, jota ei ole riittämiin tutkittu, erityisesti yliopistosairaalassa. Kirurgian kypsyminen siirrännäistekniikoiden aikakaudelle on antanut lääketieteelle yhä uutta voimaa. Medikalisaation etenemisen myötä lääkärissä käynnit ja diagnostiset testit ja tutkimukset lisääntyvät. Harkinnanvaraisten tutkimusten ja hoitojen määrän alueellisista ja kansallisista vaihteluista näemme, että mitään teknisten toimien ylärajaa ei ole olemassa. Lääketieteellisten tutkimusten ja hoitojen aiheita voidaan paitsi "kelluttaa" myös tulkita. Kontrolli-, tarkastus- ja seurantakäyntien määrä voidaan moninkertaistaa ja hoitoja pitkittää. Järjestelmän kyvystä ruokkia itseään on lukuisasti näyttöjä. Sitä on ulkopuolelta lähes mahdoton kontrolloida muutoin kuin määräämällä kokonaiskustannuksille yläraja. Kun tutkimuksia lisätään, lisääntyvät myös virheet ja rajatapaukset. Nämä on taas varmennettava uusilla tutkimuksilla, joihin liittyy puolestaan uusia virhemahdollisuuksia. Tutkimusten positiivinen ennustearvo laskee, jos tutkimus kohdistuu väestöön, jossa tutkittavan sairauden esiintyvyys on pieni. Mitä kevyemmin perustein tutkimuksia tehdään, sitä pienempi on todellisten sairauksien määrä ja sitä epäluotettavampia tulokset ovat. Jatkuvasti voimistuu näkemys, että ihmisruumis on jotain helposti käsiteltävää, sitä voidaan muuttaa ja kohennella. Lääketieteen kehittyminen ei ole merkinnyt pelkästään sitä, että ruumiista on tullut plastinen, helposti muovailtava, vaan siitä on tullut myös bioninen (sydämen tahdistajat ja läpät, lonkkaproteesit, verisuonisiirrännäiset, elektroniset silmä- ja korvaimplantit, tekoiho ja jopa tekosydän), vaihdettava elinsiirroin, manipuloitava geeniteknologisin keinoin ja jopa valittavissa oleva spermapankkien ansiosta. Lääketiede voi luoda omaa kysyntäänsä (Elo 1989). Terveydenhuollossa on yhä enemmän lääkärin aiheuttamaa työtä. Kyse on osin hoidon sivuvaikutusten hoidosta, osin lääketieteen itsensä luoman epävarmuuden ja -tietoisuuden korjaamisesta (Illich 1976). Kunnon kapitalismiin Itä-Euroopan poliittisten ja taloudellisten rakenteiden luhistuminen on lännessäkin merkinnyt näkemysten murrosta. 1990-luvun alussa alettiin suhtautua kielteisesti yleisessä keskustelussa julkiseen, "sosialistiseen" palvelujärjestelmään. Yksityistäminen ja kilpailutus nähtiin yleisavaimiksi hyvinvoinnin kasvuun (Tuomainen ym. 1999). Terveydenhuollon painopisteen mahdollinen siirtyminen julkisesta yksityiseen johtaisi terveydenhuollon erilaisten suoritteiden kasvuun. Julkisella sektorilla käytävä puhe turhista käynneistä loppuisi - yksityisen terveydenhuollon kannalta vain maksuton käynti on turha. Markkinahenkinen terveydenhuolto synnyttää helposti maallikoissa uusia tarpeita, terveysmuoteja. USA:ssa on terveydellä tehty kauppaa jo pitkään. Korkea kansantuote, varakkaiden usein kosmeettiset terveystarpeet ja ostovoimaohjautuvuus ovat tehneet terveydenhuoltojärjestelmästä kieroutuneen. Terveydenhuollon osuus kansantuotteesta on kasvanut kasvamistaan ja silti suuri osa väestöstä ei saa tarpeitaan vastaavia palveluja. USA:ssa lääketiede osaa tyydyttää ihmisiä myös diagnostisella tilaustyöllä. Merkittävä osa amerikkalaisista naisista sairastaa pääsääntöisesti pienirintaisuutta; hoitoon pääsy edellyttää luonnollisesti, että yksilö ensin itse tiedostaa diagnoosin tarpeensa. Lisääntynyt mielenkiinto terveyttä kohtaan on kanavoitunut voimakkaasti kulutukseen. Terveydenkin on pukeuduttava tavaramuotoon, jotta siitä tulisi haluttua. Palvelujen tuottajat uskottelevat ihmisille, että jotain saattaa olla pahasti vialla tai sairaus on ainakin uhkaamassa. Niinpä kannattaa välittömästi ryhtyä lääkinnällisiin toimenpiteisiin ja käyttää tarjolla olevia palveluksia, joista ei ole pulaa. Lääketieteestä on siis tullut kauppatavaraa. Kaikki on kaupan. Inhimillisellä hädällä ja pelolla on helppo rahastaa, erityisesti terveysmarkkinoilla (Tuomainen ym. 1999). Terveyshaaveiden ruokintaa Lääkkeiden käytössä voi arvioida markkinoinnin aiheuttavan liikakäyttöä. Suomessahan ollaan pohjoismaisittain aika itsehoitomyönteisiä: reseptiltä on vapautettu käsikauppaan melkoinen määrä tuotteita. Kun tuotteita on mainostettu yleisölle, sen seurauksena esimerkiksi särkylääkkeitä käytetään enemmän kuin väestön tarve edellyttäisi. Terveysteemaa käytetään mainonnassa yhä useammin silloinkin, kun tuotteella ei varsinaisesti ole tekemistä terveyden kanssa. Mainonta myy terveyteen vedoten laihdutustabletteja, kevyttuoteita, jopa vaatteita (Aarva 1992). Nykyisessä terveydenhuollon ahdingossa on järjetöntä, että yksityissektori kiihdyttää terveyspalvelujen mainontaa houkutellen palvelujen käyttäjiksi uusia potilaita. Mainonta ruokkii turhia tarpeita, turhia potilaskäyntejä ja luo harhaa, että terveys on ostettavissa ja hallittavissa. Maksukykyisestä potilaasta huolehditaan hyvin. Mainonta muistuttaa terveysvaaroista, loihtii tautikammoa ja ihmisten tyytymättömyyttä itseensä, yrittää saada heidät tiedostamaan diagnoosin tarpeensa, unelmoimaan superterveydestä, nuoruudesta ja kauneudesta, jopa ikuisesta elämästä. "Epäiletkö sydänsairautta? Jos kärsit hengenahdistuksesta tai rintakivuista, tule jonottamatta sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Paras sydäntutkimus ja sydänleikkaus on tehty ajoissa. Häiritseekö jokin ulkoisessa olemuksessasi sinua? Etkö ole tyytyväinen ajan mukanaan tuomiin luonnollisiin muutoksiin? Plastiikkakirurgiasta ratkaisu elämän arpiin. Kaljuus ongelmana? Hoitamattomana poskiontelotulehdus voi olla jopa tappava tauti." Sydämen varjoainekuvaus maksaa noin 14 000 mk. Mainokset muistuttavat, että Kansaneläkelaitos eli veronmaksajat korvaa tutkimuksesta 6 000 mk. Näin toimii yksityinen terveydenhuolto, yhteiskunnan rahoilla. Lääketieteellä ja potilailla on kyseenalainen viehtymys uusimpiin hoitomenetelmiin, joiden erinomaisuutta ei ole todistettu. Kirurgiassakin uusia innovaatioita syntyy tiuhaan; tätä edistää tarve hankkia edullinen markkina-asema. Jos terveydenhuolto jätetään markkinavoimien armoille, valitaan amerikkalainen tie: laajenevan terveydenhuollon ja hallitsemattoman medikalisaation sävyttämä tulevaisuus. Medikalisaation hillitsemiseksi tarvitaan terveydenhuollon kehityksen määrittäjänä markkinavoimien ohella yhteiskunnallista tahtoa, mikä taas saatetaan leimata kansalaisten holhoamiseksi (Tuomainen ym. 1999). Toisaalta: mitä enemmän medikalisaatiota kahlitaan, sitä enemmän kansa turvaa epäviralliseen paramedikalisaatioon, uskomuslääkintään. Ostokykyinen yrittää toki hankkia terveyttä, lupausta paremmasta, kun elämällä on yleensä annettavana vain alati kasvava sairastumistodennäköisyys ja kuoleman vääjäämättömyys. Terveysmarkkinoiden puoleensavetävyys voimistuu sitä mukaa, mitä enemmän vapaasti liikuteltavaa rahaa on käytettävissä. Terveysmarkkinat voivat tarjota yleensä vain lupauksia, eivät niinkään konkreettista hyvinvointia (Skrabanek 1994). Potilas ei ainut palvelujen tarvitsija Medikalisaatiota pönkittävät taloudelliset kiihokkeet voivat olla lähtöisin palvelujen tuottajista, palvelujen käyttäjistä ja joskus jopa julkishallinnollisista palvelujen maksajista. Silloin kun sairaudeksi luokittelemisella saadaan maksajaksi kolmas osapuoli, esimerkiksi vakuutusyhtiö, saattavat niin palvelujen antajan kuin palvelujen käyttäjän medikalisointipyrkimykset yhtyä. Vakuutusrahoitteisissa terveydenhuoltojärjestelmissä puhutaan moraalisesta vaarasta. Sillä tarkoitetaan terveyspalvelujen kustannusten lisääntymistä maksajan ollessa kolmas osapuoli (Evans 1984). Palvelujen tuottajien roolia korostaa terveyspalvelujen muista hyödykkeistä ja palveluista poikkeava luonne. Terveyttä sinällään ei voi ostaa eikä myydä, ainoastaan terveyspalveluja. Yleensä kuluttaja on myyjää tietoisempi siitä, mitä hyötyä hänelle on tarjolla olevasta tuotteesta tai palvelusta. Vaikka kuluttaja ei olisikaan selvillä esimerkiksi auton rakenteen yksityiskohdista, on hän myyjään nähden suvereeni arvioimaan, mitä hyötyä hänelle on autosta omassa elämässään. Sen sijaan sydänvaivoja poteva potilas joutuu luottamaan hoitavan lääkärin arvioon siitä, hyötyykö hän sydänleikkauksesta ja tuleeko hänen hakeutua leikkaukseen. Terveydenhuollossa vallitsee tiedon epäsymmetria kuluttajan ja palvelujen tarjoajan välillä siitä, mitä hyötyä terveyspalvelusta on kuluttajalle. Terveydenhuoltohenkilökunta, erityisesti lääkärit, tekevät merkittävän osan palvelujen kulutuspäätöksistä potilaiden puolesta. Ideaalisti lääkäri tekee tällöin kulutuspäätökset ikään kuin potilas olisi ne itse arvojensa ja taloudellisten mahdollisuuksiensa pohjalta tehnyt, sekä ikään kuin hänellä olisi käytössään lääkärin omaama lääketieteellinen tietämys. Vaikka lääkärintoimen harjoittaminen on rajattu virallisella, eettiset standardit turvaamaan pyrkivällä lisensoimisella, ei agenttisuhde voi koskaan olla täydellinen. Lääkärin omat arvot, asenteet, toiveet ja pyyteet heijastuvat niihin kulutuspäätöksiin, joita hän tekee potilaan puolesta. Potilailla on suurempi itsenäisyys vaikuttaa ensimmäiseen hoitoon hakeutumiseen, mutta sen jälkeen seuraavan hoitoepisodin kesto ja laatu on pitkälti lääkärin käsissä. Tämä näkyy osittain tutkittaessa hoidon hinnan vaikutusta palvelujen käyttöön. Hoidon hinnalla on enemmän vaikutusta hoitoon hakeutumiseen kuin alkaneen hoitoepisodin intensiivisyyteen ja kestoon (Evans 1984). Kalleimmaksi hoito näyttää muodostuvan kroonisten sairauksien kohdalla, jolloin ihmisen koko elämä on yhtä hoitoepisodia. Siihen, miten terveydenhuoltohenkilöstön omat taloudelliset intressit heijastuvat potilaan hoitoon, vaikuttaa tapa, jolla terveydenhuoltohenkilöstö saa korvauksen työstään. Palkkioperusteinen palvelujen tuottajien kompensointi vaikuttaa medikalisaatiota edistävästi. Kuukausipalkka ei niinkään luo kiihokkeita sairauksien keksimiseen ja runsaisiin hoitoihin. Kuukausipalkkaisissa järjestelmissä henkilökunnan omat mielenkiinnon kohteet, ammatilliset kunnianhimot ja organisaation kasvua ja oman työllisyyden turvaamista sivuavat tavoitteet ruokkivat medikalisaatiota. Olisi mielenkiintoista selvittää, millaiseksi terveyden ja sairauden rajanveto muodostuisi, jos lääkäreiden palkkaus perustuisikin väestön terveenä olemiseen eikä sairastamiseen (Tuomainen ym. 1999). Tautivainu herkistyy Taloudellisten tekijöiden vaikutus terveyden ja sairauden rajan vetämiseen näkyy Suomessa yksityisessä, sairausvakuutuksella tuetussa sairaanhoidossa. Sairauden rajan liu'uttamista yhä lievempään suuntaan esiintyy erityisesti sellaisten ominaisuuksien kohdalla, jossa normaalin ja sairauden raja on pitkälti sopimuskysymys. Rajanvetoon vaikuttaa myös se, että "sairauteen" on olemassa hoitoa, joka ei ole vahingollista (muuten kuin kukkarolle) ja josta "potilas" on valmis maksamaan. Niinpä iän myötä löystyvän yläluomen ihon vyöryminen koskettamaan ripsiä on jo monien plastiikkakirurgien mielestä sairaus, peräti kansantauti, vaikka alkujaan tilaa on pidetty normaalina vanhenemismuutoksena. Urheilusuorituksissa jäykistyneet ja kipeytyneet lihakset tulkitaan hoitoa vaativaksi sairaudeksi, johon määrätään fysioterapiaa. Ennen kipeytymistä pidettiin asiaan kuuluvana, ohimenevänä reagointina, vaikka hieronnalla ja hauteilla oloa voitiinkin helpottaa. Suuntauksena on ihmisten kokemien oireiden pitäminen sellaisinaan sairauksina pohtimatta sen kummemmin, onko kyseessä normaali, terve reagointi erilaisiin elämäntilanteisiin vai lääketieteellisesti varmennettavissa oleva sairaus. Mikäli johonkin ongelmaan on tarjolla helpotusta, tulkitaan ongelma herkemmin sairaudeksi. Väestötutkimusten mukaan liki 90 % aikuisista on viimeisen kahden viikon aikana kokenut joitain oireita (Myllykangas 1986). Tämä kokemuksellinen ulottuvuus tarjoaa ehtymättömän pohjan sairauden leiman lyömiseen. Mikäli taloudelliset kiihokkeet ovat otolliset, oireista tehdään sairauksia. Taloudelliset tekijät voivat johtaa myös hyvinkin merkillisiin sairauden tulkintoihin. Julkinen sairausvakuutus korvaa yksityisessä terveydenhuollossa annettua, joskus hyvinkin kalliiksi tulevaa lapsettomuuden hoitoa edellyttäen, että kyseessä on sairaus. Näitä keinohedelmöityksenä tehtäviä lapsettomuushoitoja hakevat kuitenkin myös katumapäälle tulleet naiset, jotka ovat aikanaan päättäneet olla hankkimatta lisää lapsia ja joille on tehty sterilisaatio munajohtimet katkaisemalla. Ehkäisystä johtuva lapsettomuus muuttuukin gynekologin tulkitsemana hoitoa vaativaksi sairaudeksi. Hoitona on keinohedelmöitys, johon haetaan sairausvakuutuksesta korvausta. Taustalla on idea, että kaikki, mihin tarvitaan lääketieteellistä teknologiaa, on tarpeelliseksi tulkittavaa sairaanhoitoa ja edellyttää julkista tukea (Tuomainen ym. 1999). Yhä lievempien oireiden pohjalta käynnistetään selvittelyjä, tehdään laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimuksia. Suurin osa arkikäytössä olevista lääketieteellisistä tutkimuksista ei kerro lopullista totuutta siitä, onko henkilöllä epäilty sairaus vai ei. Positiivinen tutkimustulos merkitsee vain tietyn suuruista sairauden olemassaolon todennäköisyyttä. Tämä esimerkiksi laboratoriolöydöksen jälkeinen sairauden todennäköisyys on kiinni siitä, kuinka todennäköinen sairaus oli jo ennen laboratoriokoetta (Elo ym. 1987). Parhaiten tutkimustulokset erottelevat terveet ja sairaat toisistaan, kun sairauden olemassaolon todennäköisyys ennen tutkimuksen tekemistä on 50 %. Niin potilaat kuin lääkäritkin ovat kuitenkin taipuvaisia yliarvioimaan positiivisen (sairauteen viittaavan) tutkimustuloksen merkitystä. Erityisesti tämä yliarviointi korostuu silloin, kun sairauden etukäteistodennäköisyys (ennen tutkimusta) on pieni. Tällainen on tilanne lähdettäessä tekemään tutkimuksia vähäisten oireiden ja löydösten perusteella. Seurauksena on paljon niin kutsuttuja vääriä positiivisia tutkimustuloksia eli tulos on positiivinen, vaikka tutkittavalla ei olekaan epäiltyä sairautta. Pahimmillaan "potilaat" saavat tarpeettomia, kalliita hoitoja, joilla on sivuvaikutuksia. Eräänä lieveilmiönä tällaisesta harhaisesta ja terveyden puolelle liukuvasta diagnostiikasta ovat ihmeparanemiset ja hoitojen tehon yliarvioimiset. Yllykkeitä sairaudelle Terveyspalvelujen tarjoajien lisäksi myös palvelujen kuluttajilla voi olla omia taloudellisia intressejä, jotka ruokkivat medikalisaatiota. Sairaudesta on tehty yhteiskunnassa portti tai avain taloudellista merkitystä omaavaan velvollisuuksista vapautumiseen (esim. työstä poisjäänti), suoraan rahan saantiin (esim. Kelan maksamat hoitotuet) tai yhteiskunnallisesti tuettujen palvelujen saantiin (esim. kuntoutuspalvelut). Sosiaaliturvan (esim. työkyvyttömyyseläke) on epäilty ruokkivan sairastamista ja elämän ongelmien medikalisointia. Sosiaaliturvan ja ihmisten kokeman sairauden välistä suhdetta on selvitetty epäsuorasti tutkimalla peräänajokolarissa olleiden oireita. Peräänajotilanteessa perään ajetun pää ja kaularanka tekevät piiskan sivallusta muistuttavan edestakaisen retkahdusliikkeen. Tästä syntyvät kaularangan niin kutsutut piiskavammat saattavat nykykäsityksen mukaan aiheuttaa myöhäisoireina niskakipua, päänsärkyä ja kognitiivisia häiriöitä. Piiskavamman kroonistuminen ei ole kovin harvinaista. Seurauksena on pitkittyneitä sairauslomia ja työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisiä. Liettuassa lääkärit tuntevat piiskavamman huonosti eikä peräänajon uhri useinkaan saa mitään vakuutuksellista etua tai korvausta tapahtuneesta. Valtaosa väestöstä ei tunne piiskavammaa eivätkä ihmiset näin ollen osaa odottaa saavansa vammasta mitään taloudellista hyötyä. Kaunasin kaupungin poliisilaitoksen arkistosta löytyi tiedot 202 henkilöstä, joiden auton perään oli ajettu 1-3 vuotta sitten. Näiltä henkilöiltä sekä samansuuruiselta verrokkiotokselta tiedusteltiin päänsäryn ja niskasäryn esiintymistä. Ryhmien välillä ei ollut eroa oireiden kokemisessa. Myös kroonisen päänsäryn ja niskakivun esiintyvyysluvut olivat samaa luokkaa molemmissa ryhmissä. Niistä, joilla oli kroonista pään tai niskan kipua, valtaosalla oli ollut sitä jo ennen onnettomuutta. Liikenneonnettomuudessa olleista kukaan ei valittanut pysyviä haitallisia oireita onnettomuuden jälkeen. Myöhäisoireet aiheuttaa länsimaissa se, että potilas odottaa vammautuvansa, jolloin hän tulkitsee jo aiemminkin esiintyneet krooniset oireensa vamman aiheuttamiksi. Taloudellisilla odotuksilla ja sairaan rooliin pukeutumisella epäillään myös olevan merkitystä (Schrader ym. 1996). Taloudellisilla tekijöillä voi olla merkitystä siinä, miten henkilö haluaa medikalisoida arkiseen elämään kuuluvat oireilut. Mutta mikäli ihmisen terveys nähdään psyyken ja sooman erottamattomana kokonaisuutena, voidaan olettaa, että taloudelliset kiihokkeet voivat suorastaan sairastuttaa ihmisen. Kipu on subjektiivinen kokemus ja kokijalleen yhtä todellinen kuin lääkärin röntgenkuvassa havaitsema murtuma. Lääkäreille on tuttua, kuinka tarkalleen samat objektiiviset löydökset omaavat henkilöt voivat olla sairauden kokemukseltaan täysin erilaiset: toinen on täysin työkyvytön ja toisen voinnissa ei ole mitään valittamista. Toiselle sairaus merkitsee vapautusta ikävästä ja aliarvostetusta työstä, toiselle sairaus saattaisi merkitä motivoivan ja henkisesti kehittävän elämäntilanteen vaarantumista. Medikalisaatio tarvitsee rajoja Ratkaisun hakeminen hankalaan elämäntilanteeseen medikalisaation kautta saattaa olla yleisempää kuin arvellaankaan. Ei ole tavatonta, että sairasta omaistaan useita viikkoja hoitamaan joutuva "sairastuu" työuupumukseen sen sijaan, että hän ottaisi palkatonta virkavapaata omaisen hoidon vuoksi. Tai työhönsä tympääntynyt ja palkka-asioista esimiehen kanssa riitautunut työntekijä "sairastuu" työkyvyttömyyden aiheuttavaan masennukseen. Entä jos kymmentuntisia työpäiviä uurastava esimies aivan ymmärrettävästi väsyy? Onko kyse työkyvyttömyyden aiheuttavasta työuupumuksesta sairautena vai terveestä reagoinnista, johon ratkaisu olisi vuosiloma ja töiden järjestely? Missä määrin ansiosidonnaisella työttömyyspäivärahalla olleen henkilön masentuminen tulojen romahtaessa 500 päivärahapäivän jälkeen työmarkkinatuelle siirtymisen vuoksi on vaikea sairaus tai normaali, terve reagointi taloudelliseen ahdinkoon? Lasten kohdalla erilaisten kehitysviivästymien ja kehityksen erityisvaikeuksien tutkimista ja diagnosointia on lisätty. Oletus on, että varhain aloitetut kuntouttavat toimet vähentävät näiden ongelmien haittoja. Sairauden vuoksi tarpeelliseen kuntoutukseen on mahdollista saada julkista tukea. Sekä vanhemmat että hoitavat lääkärit liu'uttaisivat kernaasti sairauden rajaa mahdollisimman lievien oireiden suuntaan. Onko 6-vuotiaan viivästynyt kehitys, joka vastaa 5 ½ -vuotiaan kehitystasoa, sairaus vai onko kyse normaalista vaihtelusta? Entä, jos kehitystaso vastaa 5-vuotiaan tasoa? Onko kyse jo vaikeavammaisesta lapsesta, jolle yhteiskunnan kuntoutuspalvelut ovat vielä paremmat? (Tuomainen ym. 1999) Terveyspalveluja rahoittavilla julkisilla viranomaisilla voi myös olla taloudellisia intressejä medikalisaation edistämisessä, ellei rahoitukselle ole asetettu mitään määrällistä kattoa. Palvelujen rahoittajan oma hallinnollinen tärkeys korostuu, mitä laajempi on sen rahoittama toimiala. Mikäli medikalisaatio merkitsee sairauden rajan liu'uttamista entistä lievempään suuntaan, on rahoittajan helpompi osoittaa rahoittamansa toiminnan vaikuttavuuden lisääntyminen. Lievemmin sairaat ovat hoitojen jälkeen suurella todennäköisyydellä terveempiä kuin aiemmin hoidetut, joilla lähtötilannekin on ollut vaikeampi. Ilman vertailututkimuksia saadaan helposti näyttämään, että hoitojen tuloksellisuus on ajan myötä parantunut. Julma visio: geenit kuriin ja vammaiset pois Tiede lupaa varustaa ihmiset entistä paremmilla kyvyillä ja ominaisuuksilla, poistaa sairaudet ja kukistaa lopulta kuoleman. Paratiisin sijaan tieteellis-teknologisen kehityksen varjot tummuvat. Usko tieteen siunauksellisuuteen alkaa hiipua tiedeutopioiden vesittyessä. Tieteen hyödytkin uhkaavat peittyä mustaan mönjään. Von Wrightin mukaan teollinen teknologia jatkaa riehakasta tanssiaan kohti tulevaisuuttaan eli tuhoaan. Geeniteknologia on kipuamassa lääketieteen lippulaivaksi. Sitä voidaan käyttää hyvään - sairauksien parantamiseen - ja pahaan - ihmisrodun jalostamiseen tai sodan palvelukseen. Sitä käytetään kumpaankin. Tekninen kehitys on itsetarkoitus ja etiikan perusta. Tiede ei ole loihtinut eettistä ja moraalista kasvua, vaikka Einsteinkin korosti, että moraali on tietoa tärkeämpää. Etukäteen ei pohdita, onko jokin hyvää vai pahaa. Teknisesti mahdollinen tehdään seurauksista välittämättä. Raha sanelee tieteessäkin arvot. Natsien kolkko rotuoppi kummitteli pitkään monien mielessä. Niinpä rodunjalostus oli ruma sana, jonka lausumista ääneen ujosteltiin. Nyt fyysikko Stephen Hawking sanoo suoraan, että geeniteknologian avulla parannellaan kohta ihmistä, "halusimmepa tai emme". Monen tiedemiehen sormet syyhyävät päästä parantelemaan rotuaan. Kansalta ei kysytä, mitä se haluaa. Huipputiedemiehet eristäytyvät norsunluutorninsa yksinäisyyteen. Tieteen ja teknologian kysymyksiä hallitsee enää pieni elitistinen joukko tutkijoita. Erityisesti sikiöseulonnat taloudellisin perustein nostavat uuteen kukoistukseen rodunjalostuksen, tuottamattoman ja epätäydellisen elämän karsimisen. Täydellisyyttä tavoitellaan steriilisti, ilman kaasukammioita ja polttouuneja. Rotuhygienia verhoutuu kärsimyksen vähentämisen, terveyden, onnellisuuden ja säästöjen valkeaan valekaapuun. Lääketieteen tehtävänä on geneettinen vallankäyttö, vääränlaisten, sairaiden eliminointi. Geneettisestä onnenkaupasta siirrytään geneettiseen huolenpitoon (Beck 1990). Nainen odottaa oikeasti lasta vasta sitten, kun testeissä varmistuu, että lapsi on saamisen arvoinen. Alkuraskaus on tiivistä laaduntarkkailua. Ihmislajin harppoessa kohti täydellisyyttä terveys muuttuu vajaa-arvoisten kuolemantuomioksi. Terveyden nimissä valvotaan lisääntymistä (Hemminki 1993). Kun terveydenhuoltomenot paisuvat, kasvaa painostus vanhempia kohtaan, etteivät he synnyttäisi sairasta lasta, joka aiheuttaa huomattavia kustannuksia terveydenhuollolle. Tamperelainen ylilääkäri laskeskeli, että Downin oireyhtymää sairastavan ihmisen elämä aiheuttaa lähes parin miljoonan markan lisätaakan veronmaksajille. Raha on johtava terveyskonsultti. Ihmisten hinnoittelu on ihmisarvoa alentavaa. Jos kustannusvaikutukset määräävät elämän arvon, seurauksena on moraalin, oikean ja väärän lopullinen hämärtyminen. Jotkut palkitut tiedemiehet ovat esittäneet, että vastasyntyneen annettaisiin elää vain, jos hänellä ei todeta geneettistä sairautta. On kuolemansynti synnyttää tietoisesti vammainen lapsi. Pidä Suomi siistinä, hanki valikoiva abortti! Vammaisuus ei enää ole huonoa tuuria, vaan virheellinen syntymä, johon vanhemmat ovat syyllistyneet jättämällä väliin viallisten geenien tunnistamisen. Jos vanhemmat tietoisesti ottavat riskin vammaisen lapsen syntymästä ja haluavat pitää hänet, yhteiskunta voi livetä huoltovastuustaan. Vammaiset testaavat yhteiskunnan solidaarisuutta. Katoaako se, jos avun ja hoidon tarpeen taustalla ei ole onneton sattuma vaan tietoinen valinta? Geneettisistä sairauksista puhuminen edistää rotuhygieniaa, jopa pakottaa sen käyttöön. Kun perinnöllisten sairauksien ennalta ehkäisy on keksitty, olisi epäeettistä estää sen käyttäminen. Pahimmissa kauhukuvissa vammaisia, haitallisia lapsia ohjataan varaosiksi elintenluovutukseen. Kehitysvammaisia ja mielisairaita kun ei tohdita enää säteilyttää ja hyödyntää muutoin tieteessä koe-eläiminä. Kun geeniteknologia karsii heikkoudet, onko tulevaisuuden yhteiskunnassa vain superyksilöitä? Tehtaillaanko pelkästään poikalapsia, joilla on vain vanhempiensa toivomia ominaisuuksia? Mitä vikoja apujumalat eli vanhemmat sietävät tulevassa lapsessaan? Sikiön geenien lukeminen on eettisesti ongelmallista. Sikiöseulonnat ovat nyt näennäisesti vapaaehtoisia. Ovatko ne kohta pakollisia, ainakin moraalisesti? Testeistä kieltäytyminen viestii äidin vastuuttomuudesta, uhrivalmiuden puutteesta. Seulotaanko täydellisyyttä sairauksien sijaan? Mikä vamma oikeuttaa aborttiin, mikä tekee elämän liian tuskalliseksi? Usein sotketaan vammasta aiheutuva kärsimys siihen kärsimykseen, minkä yhteiskunnan suvaitsemattomuus aiheuttaa (Myllykangas ym. 1996). Vammaisuus tai sairaus sinänsä ei ole ihannoitavaa tai tavoiteltavaa. On joutavaa retoriikkaa, että sairaus on ansiomerkki tai kärsimys jalostaa. Kaunopuheisuuden tai päivittelyn sijaan vammaisten elämää pitää tukea elämisen arvoiseksi. Geeniseulonnat ja -kartoitukset johtavat väärin käytettyinä syrjintään (Myllykangas ym. 1996). Ne luovat ikä-, rotu- ja sukupuolisyrjinnän kaltaista eriarvoisuutta, geneettiseen tietoon perustuvan luokkajärjestelmän. Amerikkalaiset menettävät jo työpaikkojaan ja vakuutuksiaan geenitietojen perusteella. Geeniteknologit antavat tämän päivän parhaan tarjouksen: luvassa on nälän, sairauksien ja vammojen hävittäminen sekä täydellinen ihminen. Maanpäällisessä paratiisissa ihmiset oppivat elämään ikuisesti. "Kaikki sairaudet parannetaan 10 - 20 vuodessa ja ehkäpä kuolemakin on voitettavissa, ihminen oppii vielä elämään ikuisesti". Tuo täydellinen ja kuolematon ihminen on, jos ei ihan nurkan takana, niin horisontissa ainakin. Juuri tuo pöyhkeilevä erehtymättömyys ja varmuus huolestuttaa ja herättää epäilyjä. Mahdollisen geneettisen vallankumouksen jälkeenkin elämä on pokeripeliä. Geenit ovat kuin itse kullekin jaetut pelikortit. Tärkeintä on, miten pelaamme meille jaetun käden. Historiassa alkemistit lupasivat kultaa ja kukoistusta. Geneettisen kultakuumeen siivittämänä meillä on nykytieteellisemmät lupaukset. Ihminen nähdään puolivalmisteeksi, josta geenejä sorkkimalla kehkeytyy kultaa, virheetön geenikone. Olisiko Midaksesta jotain opittavaa? Onneksi tiede on vielä kaukana täydellisen ihmisen tai edes täydellisen tomaatin luomistyöstä. Lopuksi Sairaudellakin on sopimusluonne. Eri kulttuureissa vaivoihin suhtaudutaan toisistaan poikkeavasti. Mikä toiselle luokitellaan tautitilaksi, voi toisissa oloissa olla normaalia. Ihminen on toisaalta valmis vaikka murtamaan jäätä edetäkseen lähemmäs superterveyttä, tai sitten toisaalta suostumaan tautileimatuksi, jos tuosta koituu etua tai huojennusta. Ja kun joku voi kohentaa surkuteltavaa taloustilaansa terveyden edistämisellä tai leiman iskemisellä kärsivään, vapaaehtoisia parannustyöntekijöitä löytyy kummasti. Setelin kahinalla on outoa voimaa. Mitä markkinavetoisempi terveydenhuolto on, sitä taatummin ja sairaammin medikalisoidumme. Kirjallisuus Aarva P. Terveysvalistus terveyden edistäjänä: valistuksen muodot, vaikutukset ja ideologisuus. Suomen Lääkärilehti 1992:24:2189-2193. Beck U. Riskiyhteiskunnan vastamyrkyt. Organisoitu vastuuttomuus. Vastapaino, Tampere 1990. Elo J. Roemerin laki - luoko tarjonta oman kysyntänsä. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1989:26:61-72. Elo J, Läärä E, Happonen P. Diagnostisten testien arviointi ja tulkinta II - ennustearvo. Nuori Lääkäri 1987:24:4:25-32. Evans RG. Strained Mercy. The Economics of Canadian Health Care. Butterworths, Toronto 1984. Hemminki E. Nainen ja terveydenhuolto tutkimuksen kohteena. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1993:30:169-175. Illich I. Medical nemesis. Pantheon Books, Inc., New York 1976. Myllykangas M. Päiväkirjamenetelmä koettujen oireiden ja lääkkeiden käytön tutkimisessa. Kuopion yliopiston julkaisuja. Kansanterveystiede. Alkuperäistutkimukset 2/1986. Kuopio 1986. Myllykangas M, Elo J, Tuomainen R. Kovaa peliä geeneillä: ässäkäsi jokaiselle? Dosis 1996:12:2:88-96. Kauhanen J, Myllykangas M, Salonen JT, Nissinen A. Kansanterveystiede. WSOY, Porvoo 1998. Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene D, Mickeviciene D, Miseviciene I, Sand T: Natural evolution of late whiplash injury outside the medicolegal context. Lancet 1996:347:1207-1211 Skrabanek P. The death of humane medicine and the rise of coercive healthism. The Social Affairs Unit, London 1994. Tuomainen R, Myllykangas M, Elo J, Ryynänen O-P. Medikalisaatio - aikamme sairaus. Vastapaino, Tampere 1999.